道德风险论文多篇

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[关键词]社会医疗保险；道德风险

一、社会医疗保险中的道德风险主要表现形式

1、事前道德风险

保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

2、事后道德风险

个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关。价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

二、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响

1、造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行

当前在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费：而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。

2、医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失

由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。

3、破坏社会公平，违背诚信原则

社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。

三、医疗保险道德风险的防控体系的建议

1、加强医疗保险机构能力和制度建设

适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力：及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率：加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险：建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。

2、加大检查和惩罚力度

建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制，当出现有关行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。

3、加强部门间合作，形成监管合力

对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的，同一行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。

4、打破医疗垄断，引入竞争机制

疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。

结语

关键词：声誉效应；国有企业；道德风险；评价指标体系

中图分类号：F276.1 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）10-0070-06

一、引言

企业道德风险一直是国内外备受关注的，历久弥新的问题。近年来，随着我国国有企业制度改革的不断深化，国有企业道德风险问题越来越突出，严重地影响了市场健康有序的发展。与此同时，人们也越来越意识到国有企业道德风险问题是阻碍其健康发展的绊脚石，是阻碍其正常运营的根源所在，是导致其效率低下的主要动因。研究如何防范和控制国有企业道德风险，以约束国有企业所有者、管理层甚至员工的机会主义行为，成为我国政府亟待解决的问题。基于这一背景，分析国有企业道德风险形成动因，构建国有企业道德风险评价指标体系，将有助于从根本上降低和防范国有企业道德风险。

对于道德风险的控制，相关的研究主要从外部治理（Jerry Mander，2001）、经济法律规范（EllaJoseph，2003）、制度与政府关系（GarywISon，2000）、企业道德创新概念（DomingoGarcia Marza，2005）、内部组织和权力架构治理（Dawn Marie，2005）、道德审计和伦理反思（DomingoGarcia Marza，2005）以及企业分类系统治理，2003）七个视角进行研究。但现有的管理方式缺乏对道德风险的控制，其遏制力度不足。对于道德风险的评价是防范道德风险的关键环节，因此构建国有企业道德风 ……此处隐藏6130个字……有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3寿险核赔工作的应对措施

3．1加强企业内部管理

3．1．1改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人，是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据，也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合，他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网，将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

1吉海跃．把握市场主动权——试论在新的形势下如何做好寿险核赔工作［J］．改革与理论，2002(2)

2许建中．查勘———寿险理赔的重要环节［J］．中国保险，1999(8)

3施去．试论寿险理赔中道德风险行为的特征［J］．上海保险，2000(3)

4卢生华．信息不对称与寿险核保核赔的应对策略［J］．保险研究，2003(9)

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